外三科成功抢救一例大面积脑梗塞致脑疝危重患者
发布时间：
2013-09-30
近期，外三科一例大面积脑梗塞致脑疝的危重患者通过开颅去骨瓣减压手术，经过全科医护人员近40天的努力，痊愈出院了。
该病人是一位47岁的女性患者，转入我科时，患者深昏迷，双侧瞳孔散大，颅脑CT示左侧大脑半球大面积梗塞，中线右移约1.2cm。与病人家属沟通后决定紧急行开颅手术，采用标准外伤大骨瓣术问号状骨窗开颅，去除骨瓣大小约12cm x15cm，硬脑膜广泛剪开，脑组织轻度膨出，脑表面血管颜色暗红，博动不明显。见无活动性出血，放置引流管，将颞肌直接贴附脑组织表面，颞肌边缘减张缝合。经过术后脱水、扩容、抗凝、抗炎及神经营养药物、理疗、高压氧等治疗，病人逐渐康复。
有资料显示急性大面积脑梗塞的患者病情危重，传统内科治疗死亡率极高，脑外科急诊开颅减压术可明显改善该类疾病的治疗结果，降低死亡率，取得了一定的效果。对于该病何时行手术治疗、手术效果及预后，引用部分文献资料同各位同道共同学习。
大面积脑梗塞治疗的主要方法有，早期（发病4小时内）静脉溶栓，动脉介入溶栓、取栓，结合药物治疗。但对部分急性大面积脑梗塞的患者，经积极以上治疗后病情仍进行性加重，若不进行外科减压手术，极有可能发生脑疝死亡，因此减压性手术是以上治疗措施的必要补充。国外有文献报道急性大面积脑梗塞合并脑疝的发生率为15%～20%，死亡率高达80%～90%，存活者往往发生重残或植物生存。手术可明显降低经内科治疗无效的急性大面积脑梗塞患者的死亡率和致残率。
决定手术效果和远期功能恢复的最重要关键因素是手术时机。许多学者认为一旦有手术适应证，尽早手术可减少梗塞面积，降低并发症。Reike等认为对大面积脑梗塞的手术减压应在瞳孔有改变之前，并对脱水等治疗无反应时，手术效果最好。也有作者认为，患者年龄在70岁以下，经积极内科治疗无效，临床上病情呈进行性加重，而处于脑疝早期或前期表现，CT或MRI见急性大面积脑梗塞和水肿，中线结构偏移≥5 mm，基底池受压者，都应尽早施行手术。Dalashaw等则认为若神经功能进行性加重，不必等出现脑疝体征即可行手术治疗。手术时间选择在发病24小时以内，Cho等统计52例患者治疗结果，发现发生梗塞后6小时以内超早期手术死亡率8.7%，明显低于发生梗塞6小时以后的手术死亡率36.7%和保守治疗的80%。故认为超早期或早期要比保守治疗死亡率低。
总之，大面积脑梗塞是比较凶险，无论保守治疗还是手术治疗都是死亡率较高的疾病。积极挽救病人生命，降低该类病人的死亡率及致残率，是我们从医者共同的心愿。
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