“镜”到病除 “镜”益求精 ——— 消化内科完成十二指肠球部肿物内镜下全层切除术一例
发布时间：
2023-09-27
近日我院消化内科完成一例十二指肠球部肿物内镜下全层切除术病例，术中使用自制橡皮圈进行牵引，手术中穿孔，予以用“三臂夹”及和谐夹封闭创面。术后予以强效抑酸，抗感染、生长抑素、补液营养支持治疗，患者术后5天康复出院。患者孙某某，女，55岁，因“发现十二指肠肿物2月余”入住消化内科。5月底胃镜检查：1、内镜下胃息肉钳除术；2、食管炎；3、十二指肠球部肿物；4、慢性萎缩性胃炎。入院后完善超声内镜检查，先行超声胃镜检查：隆起处肠壁内可见一大小约为24.9mmx23.3mm的低回声占位。确定病变范围后，使用铥刀予以内镜下全层切除术，在剥离过程中，利用透明帽及自制橡皮圈牵引环牵引法推开黏膜下层结缔组织，以便更好地显露剥离视野，切开过程中透壁性穿孔，采用10ml注射器吸取5ml生理盐水，拔出注射芯后，在患者右侧腹中部行腹腔穿刺排气，换用IT刀行全层切开并逐步行将肿物完全剥离。用圈套器套住病变取出，固定标本、测量大小3.0cmx2.6cmx2.8cm，切开后立即用三臂夹及26枚和谐夹封闭创面。在胃镜辅助下植入胃管至胃窦。病理结果回报(十二指肠球降移行处)：平滑肌瘤。
该患者十二指肠球部平滑肌瘤，实属罕见，我们通过内镜下全层切除术(EndoscopicFull-ThicknessResection，EFTR)完整切除病灶，术后患者无腹痛、发热，呕血、黑便等不适，术后5天康复出院。
内镜下全层切除术(EFTR)主要适用于术前EUS和CT评估起源于固有肌层，并向浆膜外生长及ESD术中发现瘤体与浆膜层紧密粘连而无法分离的肿物。EFTR治疗的关键点在于病变部位全层切除及切除后创面封闭。
该病变较大，剥离过程中难以看到病变全貌，剥离过程困难，将无菌手套手工制作成圆形橡皮圈作为牵引环，一端钛夹尾部打结，用和谐夹固定橡皮圈一端在病变边缘，足够长的一端的牙线经口引至口腔外，通过对牙线施加牵引力给予病变足够张力，从而将黏膜下层得到充分暴露，避免损伤肌层引起穿孔等并发症，也能更好地处理黏膜下层血管，避免术中出血，还可以通过改变牙线的牵引方向，调整黏膜下层暴露方向，便于后续的内镜操作。
该十二指肠病变超声显示起源于固有肌层，剥离过程中发生穿孔。EFTR术中穿孔可经内镜下钛夹或OTSC吻合夹封闭、猪源纤维蛋白胶封堵或缝合治疗。我们使用经内镜连体双金属夹(又称“三臂夹”)(Through-the-scopetwinclip，TTS-TC)成功封闭创面，夹片与两手柄颜色对应，操作手柄依次夹闭创面两侧黏膜，两侧夹闭后双手同时释放。“三臂夹”主要应用于消化道创面的闭合，尤其在大的创面及困难操作部位创面闭合具有优势。
该患者治疗中，使用牵引辅助内镜切除及术中穿孔后“三臂夹”闭合，大大缩短了手术时间，减少了术后并发症的发生，降低了患者医疗费用，节约了医疗成本，患者术后无腹痛等不适感。
(消化内科范树云)
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